Anamnézis készítés szabályai, dokumentációs feladatok
Az anamnézis(görögül: anamnesis, jelentése kórelőzmény) jelenti a páciens megismerésének alapját.A beteg múltjának, a betegség kezdetének és lefolyásának, a beteg szubjektív panaszainak története a betegvizsgálat idejéig. Különös fontossága van az ide tartozó adatok közül a beteg szüleinél és rokonainál előfordult betegségeknek, melyek esetleg öröklött hajlandóságra mutatnak bizonyos megbetegedések iránt. Fontos fölvilágosításokat adhat a fertőző, öröklött, a foglalkozással összefüggő, különböző idegrendszeri, továbbá traumatikus eredetű betegségeknél stb.és fontos útmutatásokkal szolgálhat úgy a prognózis, mint gyakran a követendő gyógyító eljárások megállapításánál.Az anamnézis felvétele során a terapeuta célja a beteg kórtörténetének, jelen panaszainak megismerése, rögzítése.Egyes esetekben a beteg nem képes együttműködni az anamnézisfelvételében.Eszméletlen vagy öntudatlan betegnél, csecsemőnél, alkoholos vagy drogos befolyás alatt álló személynél ilyenkor a járókelőktől, a mentős személyzettől, szülőktől kaphatunk információkat ez a heteroanamnézis, szemben a betegtől magától nyerhető ún. autoanamnézissel.
Természetgyógyászati anamnézis célja
Hogyan történik, miből indulunk ki:
-A beteg elmondása alapján-Az általunk felismert tünetek alapján
-A kísérő elmondása alapján
-A beteg (kísérő) metakommunikációja sokat segít
-Egységes-egész –holisztikus képet alkothassunk
Általános célok
-Panaszok, tünetek jelentőségének meghatározása
-Előző vizsgálatok, eredmények
-A beteg kibeszélhesse magát
-Bizalmi kapcsolatra törekedni
Szempontok figyelembe vétele
-Tovább kell-e küldeni a beteget?
-Kezelési tervhez minden információt összegyűjteni
-Más szakember szaktudása indokolt-e?
Fontos
-A kliens egészséges, vagy beteg?
-Ha egészséges, milyen panaszai, tünetei vannak, miért kereste fel a fitoterapeutát?
-Van diagnózis, a beteget kezelik, rendszeresen jár ellenőrzésre
-Van diagnózis, de a beteget nem kezelik, mert nem ment vissza a kontrollra
-Van diagnózis, a beteg jár kontrollra, de csak részben tartja be az orvos utasításait
-Van diagnózis, de a beteget ez nem érdekli, nem vesz róla tudomást, a természetgyógyásztól csodát vár, ezért nem megy vissza az orvoshoz
-Kié a felelősség?
-Dokumentálás: aláíratni minden alkalommal!
Anamnézis készítés szabályai
-Nyugalom, nyugodt helyszín
-Empátia
-Odafigyelés, tudni meghallgatni
-Leírni, kiemelni az összefoglaló következtetéseket
-Az előző anamnézisre is támaszkodni.
Természetgyógyász
–Gyógyulni vágyó ember (Kliens)
-Pozitív beállítottság
-Önismeret, önfejlesztés
-Hiteles kommunikáció
-A kliens belső erőinek aktivizálása
-Segítő kérdések
-Aktív hallgatás –jelzem, hogy figyelek
-Passzív hallgatás (csend)
-Véleményalakítás, pozitív ráhatás, meggyőzés
Aktuális anamnézis(itt és most)
-Hogyan szólíthatom?
-Mi az oka, hogy a beteg felkereste?
-Mi a panasza?-Mikor kezdődött?
-Mi lehetett az oka?
-Milyen jellegű, és hogyan jelentkezik a panasza?
-Valójában ki a kliens?
-Mit szeretne?
-Mit vár tőlem?
-Miben segíthetek?
-Miről szeretne beszélni?
Dokumentációs feladatok
-5-10 évig megőrizni
-minden kliensről részletes feljegyzés
-a páciens személyi adataival
-a páciens beleegyező nyilatkozata
-előző betegségek, orvosi dg. vizsgálati leletek
-más terápiák, gyógyszerek
-általános állapot, tünetek
-saját vizsgálat
-illetéktelen kézbe ne jusson-(orvos) konzulensnek bemutatni, feljegyezni, aláíratni, dátumozni
Hagyományos anamnézis (orvosi)
-beteg pontos adatai az azonosítás céljából
-jelenlegi panaszai-kórtörténete, mely alatt a műtéteket, a fontosabb fertőző betegségeket, előző betegségek
-beteg szociális körülményei családi háttere-vérszerinti rokonok betegségei
-foglalkozási anamnézis
-élvezeti szerek használata
-gyógyszerérzékenység, allergia
Az anamnézis fajtái
-Sürgősségi anamnézis
–azonnali intézkedésnél
-pl. erős fájdalom, görcs, magas láz, eszméletvesztés
-Helyzetanamnézis –tájékozódó jellegű, folyamatosan bővül a páciens elmondása, és a visszajelzései alapján
-Teljes anamnézis –minden adatot tartalmaz
-Célzott anamnézis –célirányos kérdések amelyeket a páciensnek a terapeuta tesz fel, irányító jelleggel
Személyiséganamnézis
-Életrajz –lakóhely, költözés, család
-Szociális helyzet –stressz, hobbi, szabadidő, lakás
-Munka, hivatás –szereti a munkáját,vagy kényszer
-Életszemlélet –vallás, hit, filozófia Pszichológiai anamnézis-lelki közérzet-negatív gondolkodás-önismeret, lelki kultúra-hogy érzi magát a bőrében?
Egyéb anamnézisek
-fogászati anamnézis –tömések, koronás, beültetett csapok
-nőgyógyászati anamnézis –szülés, abortusz, műtét, fogamzásgátlás, meddőség?
Etikai kódex
-Tevékenységre való jogosultság
-Tevékenységet folytatók kötelességei
-Munkafeltétel biztosítása
-Pácienssel való kapcsolat
-Titoktartási kötelezettség
-Dokumentációs kötelezettség
-Konzultációs kapcsolat
-Kollégákkal való kapcsolat
-Hirdetés, publikáció
About The Author
